AIDS Impact 2015: Dagens och morgondagens utmaningar
AIDS Impact-konferensen 2015 fortsatte onsdagen 29 juli på sin andra dag i Amsterdam. Jose Bauermeister från Michigans universitet talade om utmaningarna med att nå unga MSM genom virtuella medier. Han lyfte fram den höga andel användare av sociala medier bland unga samt den tekniska utveckling som gått från datorbaserade tekniska lösningar genom webbased kommunikation till dagens mobilbaserade teknologi. Enligt Bauermeister är det väsentligt att man kommunicerar genom mobilanpassade lösningar som tar stor hänsyn till den aktuella målgruppen i tilltal, innehåll och grafik, är icke-moraliserande i tonen och är praktiskt inriktade genom enkelt och snabbt användbara lösningar för att hitta praktisk information somman behöver i samband med ett testtillfälle.
Heidi Van Rooyen från Human Sciences Research Council (HSRC) talade om utvecklingen av hivtestning ur ett socialt perspektiv. Hon konstaterade att tidigare decenniers tro på att pre- och post test counselling och testning i sig skulle leda till minskat riskbeteende visat sig vara en förenkling. I synnerhet ur enafrikansk synvinkel har utvecklingen i för stor utsträckning utgått från ett västerländskt, urbant och ofta MSM-centrerat perspektiv menar Van Rooyen.
Van Rooyen efterlyste en klientcentrerad utgångspunkt för rådgivning i samband med hivtestning och lyfter särskilt upp problemen med att tillämpa västeuropeiska och nordamerikanska metoder i en afrikansk kontext, där reproduktion och beroendet av de sociala nätverk patienten verkar i har en avgörande betydelse för den enskilde patienten. Van Rooyen påpekade att rådgivning i samband med testning är lika viktig i dag som någonsin. Hon lyfte fram vikten av Community Based Testning särskilt i ett afrikanskt perspektiv, då dessa projekt söker upp patienterna i stället för att sitta och vänta på dem. Det handlar om att vända upp och ned på maktförhällandet mellan vårdgivare och vårdtagare.
Ron Stall från Pittsburghs universitet presenterade material om synergiska riskfaktorer för hiv bland MSM. Enligt Stall är bland annat sexuella övergrepp barndomen, våld i partnerrelationer, depression och substansmissbruk starkt associerade med ökad risk för hivinfektion. Flera av de samverkande riskfaktorerna kan associeras till ett socialt stigma kring den sexuella identiteten.
Stall påminde auditoriet om den omfattande forskning som påvisat ett samband mellan substansmissbruk och risken för sexuellt överfört hiv bland MSM. Ett stort problem enligt Stall är att missbruksbeteendet brukar minska under pågående studier som evaluerar interventioner i MSM-populationer med missbruk, samtidigt som det knappt finns någon evidens alls om att någon intervention resulterar i mätbart minskat riskbeteende i populationer som studerats utan att deltagarna varit medvetna om att de ingått i en studie. Stall efterlyste interventioner som har en starkare betoning på synergiska riskfaktorer i särskilda sociala sammanhang, eventuellt kopplade till pre-expositionsprofylax (PrEP).
Sheena McGormack från London School of Hygiene & Tropical Medicine lyfte fram vikten av kontrollerade studier om effekten av profylaktisk antiviral terapi mot hivöverföring, då utan kontrollgrupp med placebo kan man inte beräkna hur mycket det sexuella beteendet ändrats med anledning av att deltagarna är medvetna om ett de deltar i en studie och att deras beteende monitoreras. Denna typ av studier har kritiserats på etiska grunder, men McGormack visade data som bekräftar ett det är den biologiska effekten av hivbehandling som leder till minskad hivrisk. Prevalensen av andra STI påverkade inte heller incidensen av hiv i grupperna. McGormack berättade om flera pågående studier där man låter bland andra MSM med riskbeteende att välja mellan PrEP-behandling antingen i samband med vissa livssituationer med ökad hivrisk eller en ständigt pågående PrEP-behandling.
Hiv och åldrande
Ricardo Fuertes från den portigisiska hivorganisationen Grupo de Ativistos em Tratamentos (GAT) redogjorde för organisationens erfarenheter av arbete bland hivpositiva i allt högre åldrar. Dåliga erfarenheter av den ordinarie sjukvården som hivpositiva i tilltagande omfattning besöker för andra besvär än hiv, hög incidens av depressioner, social isolering, rädsla för sero- och homofobi i äldrevården, frågor kring vem man skall berätta om sin infektion samt ekonomiska bekymmer (inklusive en låg andel personer som själv äger sin bostad) nämndes som bekymmer hos åldrande personer med hiv. Fuertes efterlyste en bättre integration av övriga hälso- och sjukvårdstjänster med hivvården, inklusive psykvården.
Valerie Martinez-Pourcher från Pitié-Salpêtrière Hospital i Paris redogjorde för data om åldersrelaterade sjukdomar hos behandlade hivpositiva. Det blir allt tydligare att trots framgångsrik hivbehandling ökar den ständigt pågående immunologiska responsen och den inflammatoriska processen vid kronisk hivinfektion risken för sjuklighet och mortalitet i andra åldersrelaterade sjukdomar. Detta gäller även patienter med höga CD4-värden. Hivinfektion har således blivit en stark prediktor för en en rad andra sjukdomar än hiv.
Enligt Martinez-Pourcher är det möjligt att antiviral behandling inte längre kan påstås återställa den förväntade livslängden fullt ut. Visserligen förkortas inte patienternas livslängd längre av hivinfektionen direkt, men andra åldersrelaterade sjukdomar drabbar personer med hiv tidigare och oftare än den övriga populationen.
Ett exempel på åldersrelaterade sjukdomar är kardiovaskulära sjukdomar, där kronisk hivinfektion inklusive rökning uppges öka risken mera än någon annan känd riskfaktor. Samtidigt ska man tänka på, menar Martinez-Pourcher, att riskfaktorerna samverkar. I avvaktan på botemedel mot hiv är det därför väsentligt att arbeta mot andra kända riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar. Martinez-Pourcher efterlyser en mera multidisciplinär ansats inom hivvården.
Charles Emlett från Washingtons universitet sammanfattade data om emotionellt välbefinnande bland hivpositiva. Bland annat lyfte han fram mycket intressanta data om korrelationer mellan ett lägre riskbeteende bland MSM med ingen eller svår depressivitet och högre ett högt riskbeteende bland MSM med moderat depressivitet. Dessa fynd kan förklara den till synes paradoxala fynd som Malmquist & Gräntz gjorde i samband med utvärderingen av Noaks Arks psykoterapeutiska interventioner bland MSM i Stockholm, där ett ökat sexuellt riskbeteende kunde ibland associeras med en förbättring i klientens depressivitet under terapins gång.
Hos äldre hivpositiva associeras socialt stigma med depressioner, social isolering och ensamhet, sämre följsamhet av ordinerad hivbehandling, lägre självkänsla och en lägre tendens att söka hälso- och sjukvårdstjänster. Äldre personer har påvisats ha ett svagare socialt närverk än anda och social isolering är vanligt. Emlett är i färd med att publicera en omfattande studie om kroniska hivikers emotionella och sociala välbefinnande. Bland faktorer som han funnit öka välbefinnandet ingår frågor om identitet, vikten av att hiv inte blir en central del av idetiteten, utan endast en del av livet. Andra faktorer att nämna är att ta kontrollen över sin livssituation, socialt stöd, att kunna dela med sig sina erfarenheter i avsikt att hjälpa andra, att sköta sin hivmedicinering och fysiska hälsa i övrigt, att bejaka sin andlighet eller religiositet, trygghet i kontakten med hivvården och känslan av säkerhet i tillvaron.
Risktagandets bakgrundsfaktorer
Mats Sundbeck från Lunds universitet redogjorde för en studie från 2013, där 18-29- åriga svenskar hade svarat på enkätfrågor om sitt beteende i samband med utlandsresor. Två av tre hade inte haft något sex under resan. Av den resterande tredjedelen hade 75 % haft sex med sin fasta partner. Av de resterande 25 % (n=181) som hade haft sex med tillfällig partner hade hälften använt kondom. 35 % av gruppen som hade haft tillfälligt sex hade haft två eller flera partner under resan och 11 % hade haft fyra eller flera partner. Av dem som inte hade en fast partner hade majoriteten haft tillfälligt sex under sin resa.
Sundbeck drog slutsatsen att det är en minoritet av ungdomar som tar risker vid utlandsresor, men att de som gör det uppvisar ett stort antal risktillfällen. En analys av faktorer som kunde associeras till högt rikstagande hade forskarna dragit slutsatsen att man med tre frågor kunde ringa in en grupp som borde erbjudas STI-rådgivning: (1) Ska du resa utomlands denna sommar? (2) Åker du ensam eller med din partner? (3) Stannar du utomlands längre en under en månad?
Ilse Elisabeth Plattner från Botswana universitet hade intervjuat unga personer i Botswana om riskbeteende utifrån begreppet AIDS fatigue och funnit att respondenter tenderar att förringa sin trötthet på att skydda sig mot hiv om de ombes att fylla i en enkät. Plattner ansåg att fokusgrupper ringar in riskbeteende på ett pålitligare sätt och rekommenderade andra typer av metoder än enkätfrågor för denna typ av undersökningar.
Philipp Adam från New South Australia i Australien rapporterade från en studie av MSM som haft oskyddade anala samlag i samband med kommersiellt sex och sexkontakter knutna genom dejtingsajter på internet. Forskarna hade inte funnit något entydigt samband mellan risktagande och motivation för kondomanvändning och rekommenderade att hivpreventiva interventioner som inkluderar komponenter som gynnar planering och motverkar oönskad impulsutlevelse.
Wijnand Van Den Boom från Public Health Service i Amsterdam frågade sig om deltagande i gruppsex innebär en högre risk för hiv/STI bland MSM. Forskarna hade funnit att antalet oskyddade anala samlag var lägre i samband med gruppsex än under enskilda sexkontakter. Samtidigt var den epidemiologiska risken att smittas av andra STI högre i samband med gruppsex, varför Van Den Boom ansåg att gruppsex borde betraktas som en distinkt risksituation som påkallar en egen interventionsprincip och särskilt utformat informationsmaterial.
Markus Larsson från Lunds universitet presenterade data om hur socialt stigma påverkar negativt homo- och bisexuella mäns tillgång till hälso- och sjukvård i Tanzania. Enligt Larsson upplever männen sig som tredje klassens medborgare i kontakten med sjukvården. Internaliserat självstigma får männen att se kontakten med sjukvården som en sista utväg vid en potentiell hälsokris. Männen plågas av konflikten mellan behovet att förse sjukvården med korrekt information för diagnos och behandling och att samtidigt dölja sin sexuella läggning. Männen i studien hade utvecklat en mängd strategier för att hantera dessa problem. Larssons förträffliga presentation belyste konkret och tydligt kopplingen mellan socialt stigma och hälsa.
