Kunskapshubb

AIDS 2020

– En virtuell konferens i en föränderlig värld

Vi på Noaks Ark som deltog under den virtuella konferensen har publicerat lägesuppdateringar utifrån de seminarier vi deltog på.

—

Var tid har sina sociala frågor som återspeglas i dess tids händelser. 2020 är i detta hänseendet inget undantag. 2020 har kommit att symboliseras framförallt med den pågående pandemin och raspolitiska frågor som blossat upp i USA. Sammanfallandet av dessa två händelser har kommit att påverka mycket av debatten i vårt samhälle och International AIDS Society’s (IAS) Internationella konferensen (AIDS 2020) är inget undantag. COVID-19 och socio-kulturella skillnader var ett återkommande diskussionstema då dessa frågor berör det globala hälsolandskapet och årets tema för konferensen var just Motståndskraft (Resilience). Motståndskraften att kunna möta de utmaningar som vi står för i en föränderlig värld och arbeta för att undvika fragmentering i vårt sätt att möta dessa utmaningar [1].

Nedan lyfter vi fram ett antal ämnesområden som diskuterades under AIDS 2020. Tanken är att främja kunskap och förståelse om det komplexa hälsolandskapet som det HIV-förebyggande arbetet sker inom.

Hiv-förebyggandets betydelse för framtida pandemiarbete

Hiv & Covid-19 – Optimism om än fortsatt oklart?

Psykosocial Sårbarhet – Hivpositiva och Covid-19

HIV & COVID-19

– Optimism om än Fortsatt Oklart?

Informationen som ges är utformad för att främja användbar information om det ämne som diskuteras. Informationen återger inte en uttömmande analys av befintlig forskning och innehåller därmed inte några som helst rekommendationer gällande ämnet. Gällande medicinsk bedömning om ämnet hänvisas till behandlande läkare och behörig myndighet.

När SARS-COV-2 (Covid-19) spred sig i världen under våren 2020 uppstod en oro hos de som redan levde med ett nedsatt immunförsvar. För personer med hiv uppstod oron att som en följd av att redan ha en virusinfektion i kroppen lättare riskerade att smittas av eller att bli allvarlig sjuk av Covid-19. Liksom i övriga delar av världen gjorde experter i Sverige – med rådande kunskapsläge – bedömningen att den kliniska effekten av COVID-19 hos människor som levde med en välbehandlad hivinfektion inte var större än hos andra personer enbart till följd av sin hivinfektion [2]. Detta gällde såväl risken att smittas som själva sjukdomsförloppet.

För psykosociala sårbarhet kopplat till Covid-19, se texten Psykosocial Sårbarhet – Hivpositiva och Covid-19

Den initiala bedömningen gjordes på ett sparsamt underlag. Det finns idag fortfarande begränsad forskning om den kliniska effekten av Covid-19 på människor som lever med hiv. Flera studier tyder dock på att den initiala bedömningen – att personer som lever med en

välbehandlad hivinfektion inte utgör en egen riskgrupp – kvarstår. Den bild som vuxit fram under sommaren visar dock att det är mer komplicerat än så.

Flera av de studier som publicerats under sommaren 2020 visar på en fortsatt oklar bild av den kliniska effekten av Covid-19 för människor som lever med hiv. En studie publicerad av Western Cape Department of Health, Sydafrika, i början av juni tyder på att det föreligger en något ökad risk att dö till följd av en Covid-19 infektion om man har en underliggande hivinfektion [3]. I förhållande till andra riskgrupper, så som personer med diabetes och fetma, är dock den ökade risken enligt studien förhållandevis låg.

En närliggande studie från New York publicerad i slutet av juni, där man tittat på risker för hivpositiva kopplade till sjukhusvistelse på grund av Covid-19, visar dock att det inte fanns en ökad risk kopplad till enbart hivinfektionen jämfört med liknande grupper, utan att en ökad risk snarare kunde kopplas till andra faktorer [4]. Detta överensstämmer med tidigare studier från Storbritannien att det framförallt är andra faktorer som har betydelse för en ökad risk [5]. Det kan vara såväl medicinsk som sociokulturell natur [6].

Överlappande riskfaktorer kan i sig göra att vissa personer som lever med en hivinfektion riskerar allvarligare symptom till följd av Covid-19. Detta framhålls i en amerikansk studie från slutet av juni där man gått igenom flertalet studier gällande eventuella risker till följd av en hivinfektion. Studiens slutsats är att de på grund av befintlig forskning inte med säkerhet går att bedöma om en hivinfektion i sig leder till en högre risk till Covid-19 eller inte [7], även studier publicerade i början av augusti tyder på en något ökad risk [8].

Den bild som framträder är att det finns ett behov av fortsatt forskning gällande om hivinfektion i sig medför en ökad medicinsk risk kopplat till Covid-19. En aspekt som ovan nämnda forskning lyfter fram är att majoriteten av den forskning som har gjorts har involverat personer med en välbehandlad hivinfektion. Det går därmed inte att dra någon mer långtgående slutsats än att det generellt går att tolka forskningen som att det fortfarande finns en allmän uppfattning att en person med välbehandlad hivinfektion – där det inte finns andra underliggande riskfaktorer som ålder, högt blodtryck, diabetes, fetma eller sociokulturella aspekter – inte leder högre risk att smittas än andra grupper.

Psykosocial Sårbarhet

– Hivpositiva och Covid-19

Ovissheten hur den pågående Covid-19 pandemin påverkar personer som lever med hiv har främst cirkulera kring frågan om dessa personer är särskilt utsatta på grund av sin hiv-status. I dag tyder det mesta på att personer som lever med en fungerande behandling inte utgör en större risk att vare sig smittas eller att bli allvarligt sjuk till följd av Covid-19.

För diskussion om hiv och Covid-19 se texten Hiv & Covid-19 – Optimism om än fortsatt oklart?

Det finns dock studier som talar för att personer på grund av sin hivinfektion riskerar att oproportionerligt påverkas av de psykosociala konsekvenser som Covid-19 medför [9]. Den ökande risken för psykosocial ohälsa hos Hiv-positiva till följd av Covid-19 var ett ämne som diskuterades under AIDS 2020 bland annat av Maya A Kesler från Ontario HIV Treatment Network i sin workshop Vulnerability, trauma and resiliency in the face of coronavirus adversity: Preliminary results among a cohort of people living with HIV in Ontario, Canada.

Keslers studie – som är en kohortstudie – lyfter fram fyra områden där Covid-19 påverkar den psykosociala hälsan hos personer som lever med hiv:

1) Uppfattad sårbarhet för Covid-19

2) Uppfattning om stigma inom hälsovården i relation till Covid-19

3) Återkommande traumatiska tankar kring Covid-19

4) Motstånd och positiv anpassning

När det gäller hur personer med hivinfektion uppfattar hur denna infektion påverkar risken för att smittas av Covid-19 visar studien att 53% uppfattade att det fanns en ökad smittorisk på grund av sin hiv status och 71% trodde att om de smittades av Covid-19 skulle de på grund av sin hivinfektion få allvarliga symptom.

Oroande är även uppfattningen som 15 % av de tillfrågade gav uttryck för att de på grund av sin hivinfektion riskerades att behandlas annorlunda av sjukvården och 23 % oroades av att de på grund av sin hivinfektion skulle nekas respiratorvård om så behövdes.

Den oro som Covid-19 medför för hivinfekterade har även enligt studien lett till återkommande traumatiska tankar – minst en gång i veckan – kring hur Covid-19 påverkar deras liv. Det rör såväl tankar kopplade till mistande av vänner och familjemedlemmar (53%) som till tidigare erfarenheter kring ensamhet (25%). Tankar kring att dö (26%), förlust av personer de kände på grund av hiv/aids var även något som oroade dem (19%) och även återupplevandet av starka minnen från hiv-pandemins början (19%).

Studien visar dock på en social motståndskraft som finns hos personer som lever med hiv då det gäller att anpassa sig till rådande omständigheter. Här uppger 83% av de tillfrågade att de är övertygade om att de på ett positivt sätt kan hantera svåra situationer som de ställs inför på grund av Covid-19. 73 % uppgav även att de försökte hantera den svåra situationen som Covid-19 medför genom att finna kreativa lösningar på den situation de ställs inför på grund av Covid-19.

Vad Keslers studie lyfter fram är att Covid-19 har en direkt negativ påverkar på hivinfekterades psykosociala hälsa, oaktat att det finns en motståndskraft och anpassningsförmåga att möte denna nya kris. De positiva exemplen som studien lyfter fram går att förklaras med att personer med hivinfektion tidigare har tvingats till att hantera sin situation under stigmaliknande förhållanden och att dessa idag kan identifieras som en styrka.

Som nämnt ovan finns det även andra studier som visar att pågående Covid-19 pandemin leder till ökad psykosocial belastningen hos personer som lever med hivinfektion. Denna ökade belastning kan i sig kan leda till ett ändrat beteende – som att inte ta sina mediciner i tid eller självmedicinera – vilket kan få negativa konsekvenser för sin hivinfektion och hälsan i övrigt [10]. Vikten av att uppmärksamma denna effekt som Covid-19 pandemin har på hivinfekterade är därför avgörande för att kunna ge ökat stöd psykosocialt stöd för hivpositiva under pågående pandemin.

Lärdomar från hiv

– Vid hanteringen av Covid-19

Hiv-pandemin som startade i början av 1980-talet, och som kumulativt drabbat över 70 miljoner människor världen över, har haft många utmaningar. Flera av dessa kvarstår dock, även om situationen blivit betydligt bättre i framförallt västvärlden. Effektiv behandling har utvecklats, som innebär att den som lever med välbehandlad hiv inte kan föra viruset vidare ens vid oskyddat sex. Det har varit en lång och bitvis svår resa för alla inblandade; personer som ådrog sig viruset, anhöriga, de som arbetat förebyggande, hälso- och sjukvård samt beslutsfattare på olika nivåer. Men det har givit resultat! Erfarenheterna från dessa 40 år av hiv-arbete kan användas i arbetet mot Covid-19 och det finns många inom hiv-arbetet som är villiga att dela med sig av sina kunskaper och erfarenheter för att minska skadeverkningarna som vi nu ser växa i land efter land där det nya viruset drar fram.

UNAIDS är den avdelning inom WHO som har ansvaret för hiv och aids globalt. De har tagit fram sju punkter eller riktmärken för vad som är viktigt att ta med i arbetet mot Covid-19. Här följer en sammanfattning av dessa riktmärken.

1. Det är viktigt att involvera olika delar av samhället redan från början i en pandemi. Åtminstone då det finns tillräckliga kunskaper om viruset och hur det sprids och drabbar människor som smittats. Det gäller att bygga förtroenden och säkerställa att lämpliga och effektiva insatser sker samt att undvika att indirekta eller oavsiktliga skador inträffar då information om sjukdomen delas.

2. Alla former av stigma och diskriminering måste bekämpas, inklusive sådana baserade på ras, sociala kontakter, yrke (sjukvårdspersonal) och de riktade gentemot marginaliserade grupper, så att tillgång till vård inte begränsas.

3. Se till att det finns tillgång till gratis eller prisvärd screening, testning och vård av mest sårbara och personer/riskgrupper som är svåra att nå.

4. Ta bort hinder för människor i strävan att kunna ha en hälsosam situation. Det inkluderar även att kunna hantera rädsla för arbetslöshet, sjukvårdskostnader, spridning av falska nyheter/desinformation, brister i infrastruktur och problem för att kunna hålla god sanitet.

5. Begränsningar som införs i människors liv i syfte att skydda folkhälsan måste vara tidsbegränsade och löpande revideras. De ska vara proportionella i förhållandet inskränkningar och nytta, nödvändiga och evidensbaserade. De ska också kunna vara granskningsbar av domstol. Inför undantag från dessa begränsningar där det är nödvändigt för utsatta grupper och för att minska konsekvenserna av sådana begränsningar. Vidsträckta obligatoriska förbud är sällan effektiva eller nödvändiga. Individer bör inte kriminaliseras då de bryter mot restriktioner.

6. Länder måste arbeta för att stödja varandra för att se till att inget land lämnas efter, dela information, kunskap, resurser och tekniska expertis. Det är ingen tävling mellan länder och insatser som görs – alla sitter med samma problem vad gäller sjukdomen.

7. Stöd och skydda vårdpersonal. Var vänliga mot varandra. Stöd insatser som bygger förtroende och förstärker solidaritet, inte sanktioner.

Dessa samlade punkter visar på komplexiteten i att hantera en pandemi. Fortfarande finns det utmaningar i flera länder när det gäller att fortsatt hantera sin lokala hiv-epidemi och dessa blir även utmaningar med Covid-19. De sju punkterna ovan måste bemötas utifrån synsätt som vi i andra sammanhang har vad gäller empowerment och mänskliga rättigheter, så att förankringen

hos befolkningen inte tappas och att oskäliga inskränkningar i mänskliga fri- och rättigheter inte överträds. Det är också en vägledning för beslutsfattare på olika nivåer om hur angeläget det är att göra rätt insatser.

På AIDS 2020-konferensen betonades vikten av att dels dra lärdomar från hiv-pandemin och dels ställa högre krav på WHO och andra hälsoaktörer på global nivå att enas om gemensamma och mer bindande strategier utformas för att kunna möta världens samlade hälsoutmaningar. Dr Jorge Saavedra från AHF Global Public Health Institute menade att det rådande globala hälsoarbetet är för fragmenterat idag och efterlyser en ändring inom bland annat WHO vad gäller organiserandet av det globala hälsoarbetet.

Arbetet med hiv inryms idag i UNAIDS och hiv finns med som en del i Global Fund (to Fight AIDS, TB & Malaria). Han förde fram tanken på att det i stället kanske borde skapas en ”UN-Pandemics”-organisation för att mer samlat både dra nytta av tidigare erfarenheter gjorda inom olika sjukdomspandemier samt vara bättre rustade för kommande [11].

Källhänvisning

[1] https://www.aids2020.org/theme-and-objectives

[2] Lyssna på intervjuer på Noaks Arks Podden från mars och april 2020 med Statsepidemiologen Anders Tegnell på Folkhälsomyndigheten; Infektionsläkare Magnus Gisslén, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Anna-Mia Ekström, professor i infektionsepidemiologi på Karolinska Institutet och infektionsläkare; <https://noaksarkpodden.podbean.com>.

[3] Mary-Ann Davies, ‘HIV and risk of COVID-19 death: a population cohort study from the Western Cape Province, South Africa’ (2020) ;https://doi.org/10.1101/2020.07.02.20145185>, för presentation av studien se <https://youtu.be/MOU-G6DuQeM>.

[4] Keith Sigel and others, ‘Coronavirus 2019 and People Living With Human Immunodeficiency Virus: Outcomes for Hospitalized Patients in New York City’ (2020) Clinical Infectious Diseases <https://doi.org/10.1093/cid/ciaa880>.

[5] Alcorn, Keith, ‘Which people living with HIV are at higher risk for COVID-19?’ Aidsmap (3 juni 2020) <https://www.aidsmap.com/news/jun-2020/which-people-living-hiv-are-higher-risk-covid-19>.

[6] Kate Childs and others, ‘Hospitalized Patients With COVID-19 and Human Immunodeficiency Virus: A Case Series’ (2020) Clinical Infectious Diseases <https://doi.org/10.1093/cid/ciaa657>.

[7] Monica Fung and Jennifer M. Babik, ‘COVID-19 in Immunocompromised Hosts: What We Know So Far’ (2020)  Clinical Infectious Diseases, 9 <https://doi.org/10.1093/cid/ciaa863> .

[8] Krishnan Bhaskaran and others, ‘HIV infection and COVID-19 death: population-based cohort analysis of UK primary care data and linked national death registrations within the OpenSAFELY platform’ (2020) <https://doi.org/10.1101/2020.08.07.20169490>; Anna Maria Geretti and others, ‘Outcomes of COVID-19 related hospitalisation among people with HIV in the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol UK Protocol: prospective observational study’ (2020) <https://doi.org/10.1101/2020.08.07.20170449>.

[9] Karli R. Hochstatter and others, ‘Potential Influences of the COVID-19 Pandemic on Drug Use and HIV Care Among People Living with HIV and Substance Use Disorders: Experience from a Pilot Health Intervention’ (2020) AIDS and Behavior 1.

[10] Ibid.

[11] UNAIDS, ‘Rights in the time of COVID-19 – Lessons from HIV for an effective, community-led response’. (2020)