Nya rekommendationer från WHO

AKTUELLT OM HIV

Nya rekommendationer från WHO

När påbörja behandling?
När vi nu under ett bra tag inte publicerat något material under den rubrik som står ovan det ni nu läser, kan man fråga sig: vad är aktuellt om hiv just nu? Nästa fråga blir med lätthet: Vad är viktigast i det som just nu är aktuellt om hiv? Mitt personliga svar på den senare frågan skulle troligen bli: viktigast är nog ändå de nygamla data om smittsamheten hos personer med effektiv behandling mot hiv, som vi fått besked om under se senaste två, tre åren. De insikter som dessa data leder till har ännu inte hunnit tränga igenom i vårt samhälle. Folkhälsomyndigheten har just påbörjat en informationskampanj för att hjälpa dessa insikter på traven att spridas i samhället. Det rör sig om ganska komplexa sammanhang som berörs och jag avstår från att ta upp detta idag. Jag har emellertid avsikten att ägna uppmärksamhet åt dessa ”nya” kunskaper vid ett senare tillfälle.

Istället väljer jag att ägna denna text åt något som i tid är högst aktuellt: nya rekommendationer från Världshälsoorganisationen (WHO).

Den 30 september 2015 publicerade WHO uppdaterade rekommendationer om när behandling mot hiv bör inledas samt även om något för svenska förhållanden nog så exotiskt och sällsynt, nämligen PrEP. Vad detta begrepp står för kommer att förklaras längre fram i denna text.

WHO rekommenderar antiretroviral behandling (ART), dvs behandling för hivinfektion, till alla känt hivpositiva oavsett deras antal CD4-celler (T-hjälparceller). WHO bedömer att om dessa rekommendationer snabbt skulle följas världen runt skulle de förhindra 21 miljoner dödsfall under de närmaste femton åren och förebygga 28 miljoner nya fall av hivsmitta fram till 2030.

Dessa nya rekommendationer från WHO gäller alla vuxna, spädbarn, barn, ungdomar, tonåringar och havande kvinnor med hiv. Personer som har ett av hiv påverkat immunförsvar eller som uppvisar kliniska symtom på aids, dvs symtom på en avancerad immunbrist, bör prioriteras för behandling. Dessa rekommendationer bygger bland annat på den stora START-studien som visade nyttan av tidigt insatt ART.

PrEP
PrEP står för pre-expositionsprofylax: pre betyder före, exposition i det här sammanhanget att man förväntas utsättas för möjlig hivsmitta, profylax betyder skydd. Jämför med det mer bekanta PEP=postexpositionsprofylax som ges så snart som möjligt efter en tillräckligt stor risk för smitta med hiv.

Den form av PrEP som WHO rekommenderar är en tablett-behandling som kan förebygga hivinfektion hos personer med hög risk för hiv. WHO anger inte vilken behandlingskombination – i regel ges två olika läkemedel med effekt mot hiv – som man rekommenderar. Gileads kombinationstablett Truvada som väl idag kan kallas en hörnsten i hivbehandling är den mest studerade formen av PrEP. Truvada är också den enda variant av PrEP som är godkänd av den amerikanske Food and Drug Administration (USA:s Läkemedelsverk). En stor internationell studie iPrEx visade en 92-procentig minskning av risken för hiv hos män som har sex med män (MSM) som i blodet hade blodnivåer av de båda läkemedlen som antydde ett regelbundet intag av Truvada.

De nyaste större studierna av PrEP är en engelsk: Proud, där Truvada gavs med en tablett dagligen, och en fransk, Ipergai, där Truvada togs ”vid behov” före och efter sex. Vilken dosering som användes kommer att framgå då jag inom kort behandlar dessa båda studier. Båda studierna visade en skyddseffekt i de studerade grupperna på 86 procent.

WHO rekommenderar inte PrEP till alla MSM. Utan till män med ”substantial risk” som WHO formulerar det nu och även tidigare har gjort. Men de nya rekommendationerna omfattar även andra grupper än MSM: så även heterosexuella män och kvinnor som har en obehandlad hivpositiv partner och andra som kan förmodas ha en risk för hiv som ligger högre än 3 per 100 personår.

Kommentar och diskussion
Huvuddelen av den information som texten ovan bygger på finns på webbsajten www.aidsmap.com och den är publicerad där i samarbete med “hivandhepatitis.com”, vars webbsajt jag nu inte kan återfinna på internet.

Det som här följer utgörs av mina egna kommentarer.

Att behandling till alla med hiv bör erbjudas så snart diagnosen hivinfektion är säkerställd är för mig numera ganska självklart. Det var det inte för tio år sedan eller längre tillbaka i tiden. Någon gång mellan 1995 och 97 fick vi tillgång till verkligt effektiv behandling. Två årtal anger jag av följande skäl. Först under åren 1995 till 97 blev kombinationsbehandling med två eller framför allt tre olika läkemedel med effekt mot hiv allmänt känd behandlingsrekommendation. Även tidigare hade en del läkare – bland annat jag själv från 1992 efter den internationella Aids-konferensen i Amsterdam samma år (och även en del kolleger) börjat ge tidigare obehandlade patienter behandling med två eller tre mediciner, vilket innebar att man använde en kombination av alla de läkemedel eller nästan alla, som vi hade att tillgå. Detta gav en större och framför allt mycket långvarigare förbättring av immunförsvaret mätt med CD4-celler än behandling med endast ett läkemedel. Tidigare obehandlade personer nämner jag därför att lägga till ytterligare ett läkemedel till den monoterapi (=behandling med ett enda läkemedel med effekt mot hiv) som patienten redan stod på i regel var meningslöst eftersom mer eller mindre total resistens hade uppstått mot tidigare given behandling redan efter några månaders eller års behandling. Men enskilda läkares initiativ innebar endast att ett relativt fåtal patienter fick förmånen att behandlas med en kombination av två eller i regel tre hivläkemedel redan från sin behandlingsstart. Det som sedan under åren 95-97 gjorde skillnad var att vi fick fler och efter hand allt mindre biverkningsgivande mediciner och att vi fick behandlingsrekommendationer som efterhand förmådde alla hivbehandlande läkare att använda kombinationshandling med flera läkemedel mot hiv. Det är bland annat därför som jag gör så stor sak av WHO:s nya rekommendationer om ART till alla som är diagnosticerade med hiv. Först när behandling verkligen ges till dem gör behandlingen nytta men utan denna övergripande rekommendation skulle de inte få behandling.

Också på 90-talets mitt tog det viss tid innan behandlingsrekommendationer uppdaterades och efterlevdes, något som vi säkert kommer att se också vad det gäller de nya rekommendationerna från WHO. För att tidig behandling skall vara aktuell måste man också veta att man har tillgång till mediciner som både är effektiva och saknar i varje fall allvarliga biverkningar. Jag tror att vi har det i vår del av världen men inte med säkerhet överallt.

Inte ens i Sverige har alla hivpositiva personer fått erbjudande om behandling men förhoppningsvis kommer de att få det nu.

Om de nya behandlingsrekommendationerna förmodligen inte är kontroversiella kan man säkert förvänta sig att WHO:s PrEP-rekommendationer kan vara kontroversiella, inte minst i Sverige.
Jag kommer inte ta upp en diskussion om PrEP här och nu. Snart nog kommer jag att ingående presentera de båda ovan nämnda studierna, PROUD och (förmodligen också) IPERGAI och i det sammanhanget också diskutera det vettiga i PrEP.

Lars Moberg